"Zelf verkies ik mijn cliënten thuis te ontvangen in mijn woon- en werkkamer. Ik vind de zgn. ‘professionele distantie’ t.o.v. cliënten vaak onbehoorlijk en
contraproductief."
Meindert Inderwisch
"Psychotherapeutisch onderzoek toont aan dat zelfonthulling van de
therapeut leidt tot zelfonthulling van de patiënt."
Yalom, 2017
Empathie vs. Distantie
(Een kijkje in de keuken)
Veel collega’s hebben hun praktijk buitenshuis. Ze hechten aan hun privacy of stilte of ze vinden het wellicht ethisch bedenkelijk om cliënten binnen te laten in hun persoonlijke ruimte.
Ik heb daar natuurlijk geen kritiek op.
Om u een indruk te geven van mijn huis (zowel aan de buiten- als binnenkant) een aantal foto’s die dit hoofdstuk kleur geven, u meer vertrouwd kunnen maken met mij (een huis en zijn interieur geven doorgaans een afspiegeling van het karakter van de bewoner) of die u wellicht het idee geven dat ik totaal niet bij u pas.
Zelf verkies ik mijn cliënten thuis te ontvangen in mijn woon- en werkkamer. Als schrijver werk ik bijna altijd autobiografische thema’s uit. Het werkt voor mij beter om uit de ‘eerste hand’ te schrijven, dichtbij mijzelf te blijven, omdat ik geloof dat mijn eigenheid zich leent voor openhartige literatuur. Ischa Meijer (1943 – 1995) zei ooit in een interview: ‘Je moet zorgen dat je niet chantabel bent’. Dat sprak mij aan. Eerlijk zijn over mijzelf vind ik geen zwaktebod, maar eerder een kwestie van fatsoen naar degene met wie ik communiceer. Werken in mijn woonkamer met cliënten is voor mij niet iets wat ik als bedreigend ervaar. Het maakt juist dat ik nog meer gefocust ben en natuurlijker kan reageren. De meeste cliënten vinden dat werken bij mij ook prettiger. Ze hebben soms een voorgeschiedenis met afstandelijke therapeuten of psychiaters. Dat soort contacten noem ik ‘klinisch’. Hieronder een reeks synoniemen voor dat begrip:
Klinisch
1) Afstandelijk 2) Afstandelijk (minachtend) 3) Direct voor de arts (hulpverlener) zichtbaar 4) Emotieloos 5) Koel 6) Koel observeren 7) Koel observerend 8) Steriel 9)Zakelijk
Gevonden op https://www.mijnwoordenboek.nl/puzzelwoordenboek/Klinisch/1
Klinische contacten veroorzaken vaak afstand en kunnen makkelijk leiden tot (nog meer) schaamte bij de cliënt. Iemand die in een witte jas aan u uitlegt wat er niet deugt aan uw zienswijze, nodigt niet uit tot verbinding, maar confronteert u eerder met oude pijn. Veel van mijn cliënten hebben (en dat is logisch) blessures in het verleden opgelopen die hen gevoelig hebben gemaakt t.a.v. hun zelfbeeld. Schaamte en schuld zijn doorgaans destructieve gevoelens die ons meestal vanuit de maatschappij of de opvoeding zijn opgedrongen.
Afstandelijk of van mens tot mens
(Professionele distantie versus het inzetten van de eigen gevoelens van de therapeut)
Vooraleerst het belang van een meer betrokken, persoonlijker attitude van de therapeut in ieder deelgebied van de zorg. Later spitsen we toe op de therapie in de verslavingszorg. Een van de toonaangevende grondleggers van de ‘dynamische therapie’ (de therapeutische benadering waarbij de therapeut zijn gevoelens en persoonlijke gedachten inbrengt) is Irvin D. Yalom. Een aantal citaten dat zijn positie duidelijk maakt:
“Sommige mensen associëren de term ‘patiënt’ met een afstandelijke, ongeïnteresseerde, niet betrokken, autoritaire houding van de therapeut. Ik mag hopen dat die associatie op mij niet van toepassing is, aangezien ik een therapeutische relatie voorsta die is gebaseerd op betrokkenheid, openheid en gelijkwaardigheid.” (Yalom, 2017)
“Aan het begin van de volgende sessie vertelde ik haar wat ik (Yalom) vond van mijn onvolwassen gedrag. Vervolgens ontstond een van de productiefste sessies die we ooit hadden gehad en gaf ze enkele belangrijke geheimen prijs die ze lange tijd voor zich had gehouden. Zelfonthulling van de therapeut leidt tot zelfonthulling van de patiënt.” (Yalom, 2017)
Ter aanvulling en nuancering van deze zienswijze, mag worden gesteld dat zowel de patiënt als de behandelaar – ieder voor zich - een unieke samenstelling hebben en bijgevolg dient ervoor te worden gewaakt dat patiënten niet aan een uniforme behandeling worden onderworpen:
“Therapie moet vrijuit kunnen stromen en haar grillige loop vervolgen. Wanneer ze wordt verpakt in een vorm die het onervaren, onvoldoende getrainde therapeuten (of computers) mogelijk maakt de koers voor een uniforme therapie uit te stippelen, betekent dat een groteske verminking van de therapie. Een van de afschuwelijkste gruwelen in de huidige gezondheidszorg is het steeds groter wordende vertrouwen in planmatig uitgevoerde therapeutische trajecten, waarin via protocollen is vastgelegd aan welke voorgeschreven oefeningen en onderwerpen de therapeut de komende week aandacht moet besteden.”
In dit licht bezien is het goed om op een later punt aandacht te besteden aan de rol die verzekeraars spelen bij hun bemoeienissen t.a.v. de verslavingszorg. De door hen ‘voorgeschreven’ therapeutische discipline van de Cognitieve gedragstherapie, alsmede het aanstellen van steeds meer onervaren therapeuten die over de papieren beschikken die de verzekeraar vereist vindt, maar niet kunnen putten uit de reële kennis en ervaring die nodig is om succes te boeken binnen een specialistische tak van de G.G.Z. als bijvoorbeeld de ‘verslavingszorg’ is, op zijn zachtst gezegd, beperkend m.b.t. het succes van de behandeling.
Alvast één citaat dat aangeeft, en door sommigen wellicht als aanstootgevend of ridicuul wordt afgedaan - hoe belangrijk het is om over reële kennis en ervaring te beschikken als therapeut. Yalom beschrijft wat Carl Jung hier o.a. over zegt:
“Jung zei dikwijls dat een gewonde genezer een effectievere genezer was. Hij beweerde zelfs dat therapie het best werkte wanneer de patiënt de perfecte zalf voor de wond van de therapeut meebracht en dat de patiënt niet kon veranderen wanneer de therapeut niet veranderde. Misschien zijn gewonde genezers effectief omdat ze beter in staat zijn de wonden van de patiënt te begrijpen; misschien komt het doordat ze nauwer en persoonlijker bij het genezingsproces zijn betrokken.” (Yalom, 2017)
Terug naar Yalom en zijn visie op therapie, waarbij bovenstaande bewering aansluit:
“Ik probeer voorgekauwde technieken te vermijden en ben op mijn best als ik spontaan reageer op de situatie van dat moment. Techniek werkt in mijn ogen pas wanneer ze voortkomt uit het unieke contact tussen de therapeut en de patiënt.” (Yalom, 2017)
“Psychotherapeutisch onderzoek toont aan dat zelfonthulling van de therapeut leidt tot zelfonthulling van de patiënt.” (Yalom, 2017)
“Veel van mijn eigen experimenten met zelfonthulling van de therapeut zijn ontstaan als een reactie op observaties van therapiegroepen.” (Yalom, 2017)
“Wanneer patiënten willen weten of ik getrouwd ben, kinderen heb, een bepaalde film leuk vond, een bepaald boek heb gelezen of me ongemakkelijk voelde toen ik hen onlangs buiten de therapie ontmoette, geef ik altijd meteen een eerlijk antwoord. Waarom niet? Waarom moeilijk doen? Hoe kan iemand ooit echt contact met een ander krijgen als hij zo ondoorgrondelijk blijft.” (Yalom, 2017)
In dit opzicht zijn er schrijnende gevallen bekend van de afstandelijkheid die betracht wordt door sommige therapeuten: een klinisch psychologe en psychotherapeute, werkzaam in een verslavingskliniek, die was aangesteld als leidinggevende van de overige behandelaren wilde niet meewerken aan een televisieprogramma waarbij patiënten (die zij in behandeling had) en collega’s (die zij aanstuurde) wel deelnamen. Het programma was zeer zorgvuldig opgezet en op alle momenten doorgesproken met de betrokkenen. Zij gaf te kennen dat ze er niet aan moest denken dat mensen uit haar woonplaats zouden weten dat ze in een verslavingskliniek werkte.
‘Stigmatisering’ is ook zo’n kwalijke zaak. Mensen zijn daar bang voor en die angst gaat zo ver, dat ze afzien van de soms broodnodige therapie. De destructieve componenten daarvan weerhouden een groot deel van potentiële cliënten ervan hulp te zoeken. Dit geldt ook maar al te vaak voor hun naasten. (Van Weeghel, 2016).
Terug naar het aspect ‘zelfonthulling’:
“Zelfonthulling (van zowel patiënt als behandelaar) is een essentiële voorwaarde in psychotherapie. Geen enkele therapie heeft kans van slagen wanneer de patiënt zichzelf niet blootgeeft. Pas wanneer een patiënt zichzelf niet durft te laten zien, valt het op hoe vanzelfsprekend dit aspect van de therapie is. Veel van wat we in therapie doen – een veilige omgeving creëren, een vertrouwensband kweken, fantasieën en dromen onderzoeken – heeft als doel de patiënt tot openheid te bewegen. Als een patiënt de sprong waagt, een belangrijk nieuw gebied betreedt en een nieuwe, moeilijk bespreekbare kwestie naar voren brengt – misschien iets wat hem in verlegenheid brengt, waarvoor hij zich schaamt of waarover hij zich schuldig voelt – dan besteed ik niet alleen aandacht aan de inhoud van de opmerking, maar ook aan het proces ervan” (Yalom, 2017)
Er is hier een vergelijking te trekken tussen wat Yalom ‘verticale zelfonthulling’ noemt en ‘horizontale zelfonthulling’ (Yalom 2017): “andere levensveranderende gebeurtenissen als het gaat om de vorming van de psyche en het wellicht weer meer hanteerbaar maken van het gedrag dat lijden of bredere problematiek veroorzaakt.”
Carl Jung zegt hierover: “Men wordt niet verlicht door zich allerlei beelden van licht voor te stellen, maar door zich bewust te worden van de eigen innerlijke duisternis’. (Zweig, 1996)
Cognitieve gedragstherapie
(Een heilig huisje, gebouwd op een gasbel)
Een definitie:
1) Cognitieve gedragstherapie (c.g.t) is een mengeling van gedragstherapie met interventies die ontwikkeld zijn vanuit de cognitieve psychologie. De kern is de veronderstelling dat zogenaamde irrationele cognities (gedachten) zorgen voor disfunctioneel gedrag, zoals vermijdingsgedrag of agressie. De technieken die gebruikt worden in de cognitieve gedragstherapie richten zich op het veranderen van de inhoud van deze irrationele cognities. Grondleggers van c.g.t zijn Aaron Beck en Albert Ellis. Daarnaast wordt gewerkt met technieken uit de klassieke gedragstherapie. Deze staan bij Cognitieve gedragstherapie echter ten dienste van het veranderen van cognities. (Wikipedia, verwijzend naar Korrelboom, K. & Ten Broeke, E., 2004, boek: Integratieve gedragstherapie)
C.g.t is op dit moment waarschijnlijk de meest toegepaste vorm van psychotherapie. Uit veel onderzoek blijkt dat c.g.t effectief is in het bestrijden van symptomen bij verschillende vormen van psychopathologie. (Wikipedia, 2018, Andrew C. Butler, Jason E. Chapman, Evan M. Forman & Daron T. Beck, 2006: The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, volume 26, issue 1, January 2006, pages 17 – 31).
Dat een therapeutische discipline ‘evidence based’ is, maakt haar niet heilig:
Kritiek op C.G.T.:
“Behavioristische therapeuten en onderzoekers wijzen erop dat uit studies blijkt dat cognitieve interventies niet bijdragen aan de werkzaamheid van c.g.t., maar dat de werkzaamheid wel afhangt van gedragsmatige interventies. Bovendien is er kritiek op de aanspraak die c.g.t. doet op de ratio, het analytische denkvermogen van de cliënt. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van bijvoorbeeld Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en andere vormen van derdegeneratiegedragstherapie. Één daarvan: Acceptance and commitment therapy (ACT), is een relatief nieuwe vorm van gedragstherapie die aan het eind van de 20ste eeuw is ontwikkeld door de Amerikaanse psycholoog Steven C. Hayes. In ACT wordt cliënten geleerd zich te richten op zaken die ze op directe wijze kunnen beïnvloeden, zoals hun eigen gedrag, in plaats van controle proberen te krijgen over ervaringen die niet direct te beïnvloeden zijn, zoals emoties en gedachten (dit wordt experiëntiële vermijding genoemd). Dit impliceert een acceptatiegerichte houding ten opzichte van deze emoties en gedachten. Kern van ACT is de filosofie dat het vechten tegen onvermijdelijke zaken uiteindelijk ten koste gaat van een waardevol leven. Sinds maart 2011 is ACT in de Verenigde Staten officieel erkend als evidence based.”
(Verwijzend naar Richard J. Longmore & Michael Worrell, 2007: ‘Do we need to challenge thoughts in cognitive behaviour therapy?’, Clinical Psychology Review . Volume 27, issue 2, March 2007, pages 173 – 187)
Leestip ter verdieping: A-Tjak & De Groot, 2008: ‘acceptance and commitment therapy: een praktische gids voor hulpverleners’. (Bohn, Stafleu van Loghum).
Belangrijk om waar te nemen is dat ook uit het veld van de oorspronkelijke cognitievegedragstherapie voorstellen komen om deze te verbeteren, zoals bijvoorbeeld met het vormgeven van de hiervoor reeds genoemde ‘Acceptance & Commitment Therapy’. Deze vorm van behandeling erkent dat de klassieke C.G.T. ‘te veel een beroep doet op de ratio, het analytische denkvermogen van de cliënt’. Niet iedereen is daar ontvankelijk voor en daarnaast wordt er te veel voorbij gegaan aan de andere instrumenten die een mens tot zijn beschikking heeft om tot een hoger niveau van ‘awareness’ (‘gewaarzijn’) te komen. Deze opvatting is niet nieuw. In de jaren dertig van de vorige eeuw werd de gestalttherapie geïntroduceerd. Een stroming die valt onder de existentiële fenomenologie en die, eenvoudig samengevat, de mens holistischer ziet. Drie hoofdvragen zijn altijd aan de orde: Wat denk je? Wat voel je (emotie)? En wat merk je aan je lichaam? Veel nieuwe stromingen hebben van de gestalttheorie ‘geleend’ wat bruikbaar was binnen de eigen discipline dat men voorstond.
Irvin D. Yalom, de grote voorstander van dynamische therapie, heeft ook iets te zeggen over de beperkingen en het ‘succes’ van Cognitieve Gedragstherapie:
“Het concept van de EVT (‘empirically validated therapy’, oftewel een therapie waarvan de effectiviteit empirisch is vastgesteld) heeft de laatste tijd een enorme invloed gehad op het gebied van de psychotherapie, en to dusverre uitsluitend negatief.’ (Yalom. 2017)
“De wetenschappelijke psychologische opleidingen zijn daarom in hun curricala meer aandacht gaan schenken aan E.V.T.’s, afgestudeerde psychologen zijn helemaal overtuigd van de superioriteit (sic) van dit concept.” (Yalom 2017)
“Recente meta-analytische publicaties herstellen weer enigszins het evenwicht (ik baseer me hier op het uitstekende werk van Weston en Morrison: How empirically valid are e.v.t.s? A critical appraisal.)”
“Een analyse van de resultaten van E.V.T.’s (geleverd door Weston en Morrison) wijst uit dat de uitkomsten veel minder spectaculair zijn dan algemeen wordt aangenomen. Het effect van de therapie is na één jaar grotendeels, en na twee jaar vrijwel geheel verdwenen. Natuurlijk kunnen E.V.T.’s op de korte termijn goede resultaten opleveren, maar dat geldt voor elke therapeutische interventie.” “(Yalom, 2017)
Een gezonde relativering tot slot
Niemand heeft de wijsheid in pacht. De beste therapeut waar ik als cliënt ooit mee heb mogen werken, was er een die o.m. geschoold was in de Cognitieve gedragstherapie. Je kunt als mogelijke cliënt beter inzetten op een therapeut die je ‘ligt’, die bereid is niet afstandelijk te zijn. Die zijn vooroordelen (iedereen heeft ze) voor zich weet te houden en daar eens goed over na te denken. Empathisch vermogen is cruciaal, maar ook gedegen kennis van de psychologie. En, last but not least: ‘levenservaring’.
Uit massa’s onderzoeken is gebleken dat het niet de discipline is (C.G.T., Gestalt, Rodgeriaans, Psycho-analytisch etc.) die het verschil maakt, maar de relatie cliënt – therapeut. Vertrouw je gevoel en koppel dat aan je verstand wanneer je op intake gaat. ‘De therapeut is niet alwetend’.
Ik raad mensen aan om niet op dogma’s te vertrouwen, maar op personen. Gebruik daarbij je intuïtie, je verstand, je emotie, de signalen die je lichaam in de ontmoeting weergeeft.