Verslaafd zijn is een van de best bewaarde geheimen van ongeveer tien procent van onze bevolking. Onze betreurenswaardige overheid heeft, zoals de gewoonte begint te worden, haar prioriteiten weer niet scherp. Allerlei hotemetoten van de rechtshandhaving struikelen over elkaar heen om toe te geven dat ze de opkomst van de georganiseerde misdaad en de handel in - en distributie van – verdovende middelen verkeerd hebben ingeschat. Je zou je erover kunnen verbazen. De grote voorbeelden werden decennia geleden al ruimschoots in de realiteit geplaatst door de Colombiaanse drugskartels en later de Mexicaanse exponenten. ‘Follow the money’ en je vindt de plaatsen waar criminaliteit welig tiert. ‘Zo’n vaart zou het hier niet lopen’.
Keep dreaming
Probleempje: het is onwenselijk dat de georganiseerde misdaad mensen ‘afknalt’ en allerlei andere vormen van terreur uitoefent, maar hoe is het met de verslaving van onze bevolking. Gaan er over tien jaar, wanneer het gebeente van het kalf uit de droesem van de bodem van de waterput steekt, lastige vragen worden gesteld door benevelde verslaggevers aan hyperactieve, cocaïne-snuivende ministers over waarom Nederland niet meer nuchter meekan in Europa? Verslaving is van ons allemaal, het komt in iedere familie voor. Of het nu om een substantieverslaving gaat of een sportverslaving: ons brein kan niet meer omgaan met alle stress zonder de effecten daarvan te verdoven.
‘You don’t know me but I’m your brother
I was raised here in this living hell
You don’t know my kind in your world
Fairly soon the time will tell.’
(Takin’ it to the streets, Doobie Brothers)
Verslaving vindt zijn weg naar ons via de straat, maar voornamelijk via onze behoefte om te verdoven waar ons lichaam door dreigt te exploderen. Stress die niet meer beheersbaar is, die maar blijft worden opgevoerd. We moeten mee, andere landen zitten ons op de hielen. En ondertussen raakt het individu fijngeknepen tussen de schroefbank. In 2010 schreef ik met psychiater Bram Bakker het boek ‘Zucht’.
De titel leverde een probleempje op. Het zelfstandig naamwoord ‘Zucht’, werd voornamelijk herkend als het opgelucht of teleurgesteld uitademen van opgehoogde spanning. Dat ‘Zucht’ ook stond voor ‘smachten naar’, was niet zo duidelijk meer als wij auteurs ons hadden voorgesteld. Foutje. Bij de tweede druk herdoopten we het boek en gaven het de titel ‘Mateloos’. Dat sloeg beter aan. Vierde druk inmiddels, maar eerlijkheidshalve moet worden gezegd dat het werk steeds in redelijk beperkte oplagen wordt gedrukt. Waarom vindt het geen gretiger aftrek? Omdat Bram en ik prutsers zijn die niets weten van verslavingszorg? Dat is weliswaar onjuist, maar het zou een aanname kunnen zijn. Wacht de bevolking tot de overheid moord en brand begint te schreeuwen over het probleem verslaving of zijn we met z’n allen zo dankbaar voor de beschikbaarheid van middelen en processen, dat we er boerenslim het zwijgen toe doen?
In het boek heb ik o.m. allerlei kennissen en familieleden geïnterviewd over hun verslaving. Hoewel ik lang de boot wist af te houden, ben ik op enig moment als de laatste van het stel ook voor de bijl gegaan. Mijn moeder is overleden aan haar eetverslaving, haar tweede man was alcoholist, maar stierf aan ouderdom, twee van mijn stiefbroers legden het loodje vanwege cocaine- en heroïneverslaving en mijn stiefzusje volgde hun voorbeeld. Zelf ontwikkelde ik als geheelonthouder rond mijn veertigste een medicijnverslaving (in remissie, bedaar, bedaar) en geen van ons heeft ooit onder een brug geslapen, voor zover ik weet dan.
Een van mijn stiefbroers heeft wel een aantal Jaren in een Algerijnse gevangenis doorgebracht, omdat hij per ongeluk een wat zware auto over de grens naar de veerboot wilde rijden.
Hieronder wat fragmenten uit het boek ‘Mateloos’. Dit voor de lezers die het boek stomtoevallig niet in de kast hebben staan. Ik begin met het beantwoorden van Brams vraag aan mij wat tijdens mijn eerste opname het zwaarste moment was:
Het zwaarste moment
De Spaanse verpleegsters hadden orkaanstemmen, De deur van mijn kamer vloog op de meest onverwachte momenten open. Artsen, specialisten, psychologen, schoonmaaksters, voedselbrengers betraden mijn ruimte alsof ik niet op het punt stond om dood te gaan of gek te worden.
Muziek bleef naklinken, uren later hoorde ik nog hetzelfde liedje. Met mijn oor tegen de luidspreker kon ik niet meer bepalen wat ik hoorde of dacht. Licht was onverdraaglijk.
Nederland was ver weg. Onherstelbaar ver. Ik kon me niet meer voorstellen dat ik thuis zou komen. Ik, de grote beheerser van emoties had dit over mijzelf afgeroepen. Een aanvankelijk ferme aanzet tot afkicken van benzodiazepines veranderde in de ultieme vorm van weerloosheid. Ik had niets meer te zeggen over mijn geest of lichaam. Loodzwaar door de codeïne waarmee ik volgestopt werd, beveiligd tegen onthoudingsinsulten door grote hoeveelheden anti-epilectica zat ik op de rand van mijn bed en bande iedere gedachte aan verleden en toekomst uit. Het kon niet anders. Ik moest me concentreren op een vloertegel, één glanzend vlakje werd mijn universum. Een universum van niets dat er voor moest zorgen dat mijn verstand niet in duizend stukken uiteensloeg, een universum dat mijn hart behoedde zodat het niet zou exploderen.
Had ik de goede beslissing wel genomen? Was het niet beter om gewoon verslaafd te blijven?
Slaap kindje slaap
Nederland wordt met de dag verslaafder. We schilderen onszelf in een hoek door met de vinger te wijzen naar het slinkende groepje heroïnegebruikers en hen te duiden als de verpersoonlijking van een ziekte die ons niet langer op de hielen zit, maar heeft ingehaald. In onze ‘narco-staat’ zijn verslaving en andere ‘psychiatrische’ problemen zoals depressie en angststoornissen de nieuwe volkskwalen.
Waarom? Omdat we geen nee kunnen zeggen tegen wat de tijd ons in het gezicht wrijft: ‘Je moet mee, mee, mee anders verlies je het!’
De druk die het westen met zijn snelle technische ontwikkelingen en sociale achterlijkheid op het individu plaatst, gaat zijn tol eisen. Een discrepantie in de evolutie. Onze lichamen zijn niet gebouwd op wat de technologie voorschrijft. Eerst gaan de harde werkers. Ze blijven de kar trekken omdat de verkeerde mensen op de verkeerde plaatsen aan de macht zijn. De harde werkers zullen leren dat zelfs hun kracht zijn beperkingen kent. Dat ze een lichaam hebben dat het begeeft omdat hun verstand al lang geen contact meer maakt met wat hen zou moeten onderhouden. Uiterst grondig en langdurig onderzoek heeft uitgewezen dat wij – evolutionair gezien – een ‘coping mechanisme’ hebben dat vergelijkbaar is met dat van een vis. Tel uit je winst en de onmogelijke opgave waar we voor geplaatst staan.
De harde werkers worden kleiner in getal. Steeds vaker komen ze thuis te zitten met een hart vol schaamte en een hoofd vol vragen. Na hen de employees met goede intenties. Hun lijf begint tegen te spartelen. Hoofdpijn, slecht slapen, stemmingswisselingen. Ze nemen een drankje, een snuifje, een pilletje zodat het allemaal niet zo erg lijkt. Zodat ze door kunnen gaan en geen gezichtsverlies hoeven te lijden. Uitstel van executie. Uiteindelijk neemt de chemie van de verslaving het over en zet het brein – niet de geest – aan tot steeds hogere consumptie van stimulerende of verdovende middelen.
En, terwijl de bodem langzaam wegzakt onder onze sociale zekerheden, wijzen wij naar de ogenschijnlijk dakloze man die zijn pak vanillevla langzaam naar binnen werkt, met zijn rug tegen de muur van een openbaar gebouw. Vanillevla omdat hij geen tanden meer heeft. Omdat iedere cent aan zijn heroïne wordt besteed. En in Nederland slapen we door.
De verslaafden zijn wij, onze buren, de dochters en zoons, burgemeesters, Kamerleden, priesters en doctoren. Redacties van toonaangevende bladen waar het glaasje wijn op vrijdag al lang vervangen is door een paar lijntjes, bankmanagers die hun zelfbeeld omhoog snuiven en crises veroorzaken, voetballers die op kinderschoenen miljonairs worden en meegaan in de debilisering van wat ooit werd gezien als het gezonde Hollandse verstand.
We feesten op de televisie en in de huiskamer. We feesten in eenzaamheid. We feesten niet meer wanneer onze harten, longen en lever het begeven. Dan zijn we ineens een stille plek in de familie geworden.
Een familie die groeit en groeit.
Begin met dag in dag uit duidelijk te maken hoe gruwelijk de ziekte verslaving is, laat niets meer aan de verbeelding over. Zet de remmen op het escapisme. Er wordt geschreven en gezegd dat de accijns op alcohol de staat weerhoudt om drastischer in te grijpen. Een simpele rekensom leert dat we veel meer geld ‘winnen’ wanneer we alcoholisme terugdringen. Is het wellicht zo dat onze bestuurders liever zelf een glaasje drinken dan daar een beperking in aan te brengen?
Begin met op school vakken te doceren als: verslaving, psychologie, de werking van het brein. En houd nu eindelijk eens op met die kletspraat dat cannabis een softdrug is en dat cocaïne niet verslavend is.
Het wordt tijd dat we toegeven dat wij een probleem hebben dat onze hele samenleving in het hart raakt. Dat we elkaar maar niet willen leren kennen en zeker onze verslaving niet. Dat we als kleine kinderen de gevolgen willen negeren tot ze hopelijk overgaan. Maar dat gaat niet vanzelf gebeuren.
This is a wake up call.
Zin en onzin over verslaving
Verslaving is een zeer gangbare term in onze samenleving. Iedereen heeft er wel een beeld bij. Het probleem is echter dat de opvattingen over wat verslaving is nogal sterk uiteenlopen. Gaat het vooral over dakloze zwervers die intraveneus drugs gebruiken of is de jonge vrouw die met tien boodschappentassen aan haar armen door de PC Hooftstraat paradeert wellicht ook verslaafd?
In dit hoofdstuk zullen we uiteenzetten wat naar ons idee moet worden verstaan onder verslaving. Er zal iets worden verteld over het voorkomen van uiteenlopende verslavingen, de meest gebruikte definities en de plek van verslaving te midden van andere psychiatrische ziektebeelden. Want we gaan er in dit boek steeds vanuit dat verslaving een ziekte is, net als een depressie of een psychose. Een ziekte die gepaard gaat met verstoord functioneren van de hersenen.
In een tijd waarin vrijwel iedereen die kan lezen ook internet heeft, is het weinig zinvol om met lange reeksen cijfers te komen over de prevalentie (het voorkomen) van verslaving. Bovendien veranderen ze jaarlijks. Om iets zinnigs te kunnen zeggen over verslavingen is het bovendien onvoldoende om te weten hoeveel mensen er op een bepaald moment voldoen aan de criteria van misbruik of verslaving aan drank of drugs. Je moet dan ook nog precies weten hoeveel nieuwe gevallen er jaarlijks bijkomen en hoe de vooruitzichten zijn van de mensen waarvan je vindt dat ze het label ‘verslaafd’ behoren te krijgen. Hoeveel daarvan houden na verloop van tijd spontaan weer op met hun verslaving, en is die groep dan eigenlijk wel echt problematisch? En welk deel drinkt of snuift door tot de dood er op volgt? Hoe onderscheid je deze heel verschillende subgroepen, en kan dat eigenlijk wel? Welke behandeling heeft zin in welke situatie, en hoe groot is de kans dat behandeling daadwerkelijk verschil maakt?
Het exacte aantal mensen in Nederland en België dat lijdt aan een verslaving is niet precies bekend. Dat heeft enerzijds te maken met het feit dat men zich per definitie op peilingen moet baseren onder een klein deel van de totale bevolking en anderzijds met de beperkte betrouwbaarheid van de antwoorden die mensen geven als ze over hun ongezonde leefgewoonten worden ondervraagd. Het lijdt echter geen twijfel dat het om vele duizenden mensen gaat, want alleen al het aantal probleemdrinkers wordt in Nederland geschat op 1,2 miljoen mensen. En er zijn sterke aanwijzingen, ook vanuit wetenschappelijk onderzoek, dat het aantal mensen met een nieuw verslavingsprobleem (de technische term voor het aantal nieuwe gevallen over een bepaalde periode, meestal een jaar, is incidentie) alleen maar toeneemt. Daar komt nog bij dat de gemiddelde leeftijd waarop mensen verslaafd raken steeds lager wordt. Verslaving van jongeren aan bijvoorbeeld cannabis of relatief nieuwe partydrugs als GHB neemt zelfs steeds meer toe.
Ook lijkt de ernst van de verslavingen toe te nemen: steeds meer mensen zijn aan meerdere middelen tegelijk verslaafd, vaak ook nog gedurende vele jaren. En in de dagelijkse praktijk van de verslavingszorg bestaat de indruk dat er steeds meer sprake is van zogenaamde co-morbiditeit (zie apart kader)
Verslaving: oorzaak of gevolg? Over comorbiditeit
De meeste psychiaters zien het gebruik van alcohol en drugs als een mogelijke complicatie van een psychiatrische stoornis. Iemand die last heeft van angstaanvallen kan zichzelf tot rust proberen te brengen door een borrel te nemen. Sommige artiesten durven het podium niet op zonder van tevoren iets kalmerends te hebben gebruikt. Op korte termijn is alcohol een goede angstremmer, maar al heel snel kan het averechts gaan werken. Het enige dat de patiënt in kwestie dan vaak weet te verzinnen is nog meer drinken. En zo ontstaat er een verslaving, alcoholafhankelijkheid heet dat in vaktaal, naast de angststoornis.
Als er twee diagnosen gelijktijdig gesteld worden spreekt men van co-morbiditeit. Welke aandoening er het eerst was maakt niet uit in diagnostische systemen als de alom gebruikte DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition). Het omgekeerde is namelijk ook heel wel mogelijk: iemand gaat geleidelijk steeds meer drinken. Eerst enkel in de avonden, maar geleidelijk steeds vroeger op de dag. Zo kan er een moment ontstaan dat diegene last krijgt van angst- en spanningsklachten als hij of zij niet drinkt. In dit scenario is de angststoornis een complicatie van het drankprobleem. Of er wezenlijke verschillen zijn tussen mensen die een depressie of angststoornis EN een verslaving hebben, maar waarbij de volgorde van ontstaan verschilde, is onvoldoende opgehelderd. De vraag is ook of dit van wezenlijk belang is: het is onomstreden dat misbruik van drank en/of drugs de psychische klachten geen goed doet. Ze in stand houdt of zelfs mede veroorzaakt. Ook lijkt de werkzaamheid van veel antidepressiva beduidend minder te zijn in combinatie met drank en/of drugsgebruik.
De behandeling van een stemmings- of angststoornis waarbij tevens sprake is van drank en/of drugsmisbruik begint dan ook met afkicken. Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat de meeste psychische klachten verminderen of zelfs verdwijnen als het daadwerkelijk lukt om met de verslavende middelen te stoppen. Er zijn optimistische rapporten dat na een jaar helemaal geen drank of drugs (professionals noemen dit volledige abstinentie) tot wel 90% van alle psychiatrische symptomen verdwenen is. Dat lijkt een sterk argument om eens goed na te denken over je drank- en drugsgebruik alvorens je vanwege een depressie aan te melden bij een GGZ-instelling...
Ondertussen mogen de wetenschappers zich verder verdiepen in de vraag of verslaving een op zichzelf staande hersenziekte is, of niet. Hetzelfde geldt trouwens voor angststoornissen en depressies. De overeenkomsten tussen mensen die dit soort klachten hebben zijn over het algemeen groter dan de verschillen. En als er iemand in de familie verslaafd is, vergroot dat ook de kans op een depressie in zo’n familie. Er is dan ook discussie over het juiste gebruik van de term co-morbiditeit: er zijn deskundigen die deze term willen reserveren voor aandoeningen die los van elkaar staan, zoals bijvoorbeeld diabetes en een gebroken been. Het een heeft geen invloed op het ontstaan van het ander. Voor de overgrote meerderheid van de psychiatrische ziektebeelden geldt dit niet: de kans dat je tegelijkertijd voldoet aan de criteria van meerdere diagnosen is onevenredig groot in ons vak. Dat is een argument dat er voor pleit om niet te zeer te focussen op een specifieke kwaal, maar nadrukkelijk aandacht te besteden aan het geheel. In de tijd die ik tot nu toe in de verslavingszorg heb gewerkt heb ik ook nog vrijwel niemand gezien die ‘alleen maar’ verslaafd was. Voor de meerderheid van de mensen die er worden behandeld geldt dat er sprake is van een combinatie van verslaving en een andere psychiatrische ziekte. Daarom heten steeds meer ouderwetse verslavingsklinieken tegenwoordig DD-kliniek: een Dubbele Diagnose lijkt heden ten dage meer regel dan uitzondering.
Voor meer gedetailleerde cijfers over verslavingen is bijvoorbeeld de website van het Trimbos Instituut (www.trimbos.nl) zeer goed bruikbaar. Op deze website is bijvoorbeeld ook de Nationale Drug Monitor te downloaden.
De tijd dat men bij een verslaafde dacht aan een zielige heroïnejunk met een naald in zijn arm, ergens in een armoedig steegje, ligt ondertussen ver achter ons. Het iets minder dramatische beeld van de ongezond ogende man of vrouw die in een supermarkt vijf flessen goedkope wijn afrekent en verder niets, is al even achterhaald.
“In de bestuurskamer van grote bedrijven tref je meer verslaafden dan onder de brug”, zei ervaringsdeskundige en ex-reclameman Don Schothorst daar ooit treffend over. Vanuit dit idee begon Schothorst zijn bedrijf SolutionS, dat zich aanvankelijk ook vooral richtte op de hoger opgeleiden en beter gesitueerden met een verslavingsprobleem.
De meeste mensen met een verslavingsprobleem herken je dan ook niet zo gemakkelijk: het zijn vrienden, collega’s of buren. Maar soms ook je partner. En doordat mensen met een verslaving er zo bekwaam in zijn hun ziekte te verheimelijken, is het de omgeving meestal niet aan te rekenen dat het ze lange tijd ontgaat. Het probleem wordt vaak pas duidelijk als er waarneembare schade ontstaat door de verslaving: schulden, ontslag, wetsovertredingen et cetera. De ziekte is dan dikwijls al heel lang aanwezig.
Het stiekeme gebruik is vaak een grote schok voor mensen in de directe omgeving van een verslaafde. Om begrijpelijke redenen voelen ze zich bedrogen en persoonlijk geraakt als uiteindelijk uitkomt hoe vergaand het heimelijke gedrag ging. Het is van groot belang dat die mensen zich realiseren dat dit eerst en vooral een kenmerk van verslaving is en geen weloverwogen actie die tegen hen als persoon is gericht. De meeste verslaafden schamen zich intens over hun gebruiksgewoonten. En schaamte en schuldgevoelens werken averechts: in plaats van er open over te zijn en om hulp te vragen ga je eerder nog meer in het geniep gebruiken.
In de verslavingszorg komt het zeer regelmatig voor dat pas op het moment dat mensen daadwerkelijk aan hun behandeling zijn begonnen de volle omvang van het verslavingsprobleem duidelijk wordt.
Om betrouwbare cijfers te kunnen geven over het aantal mensen met een verslaving is ook nog vereist dat er consensus is over de definitie van verslaving, en over datgene waaraan je verslaafd kan raken. Veel verslaving is namelijk niet gekoppeld aan een middel, maar aan een gewoonte. Gedrag dus. Een bekend voorbeeld is de gokverslaving. Maar wat te denken van 'populaire' begrippen als seksverslaving of eetverslaving? Kan je verslaafd raken aan iets dat in principe onderdeel is van het gewone leven, mits redelijk gedoseerd? Zelfs als je gelooft in nut en noodzaak van dergelijke begrippen, is het nodig om te definiëren wanneer er sprake is van een stoornis. Want dat is de gangbare opvatting over verslaving, en ook degene die wij in dit boek aanhangen: verslaving is een ziekte.
Is iemand die dagelijks twee of drie keer masturbeert op pornofilmpjes die op internet staan seksverslaafd? Is de beroemde golfspeler die zijn vrouw jarenlang bedriegt met veelvuldig overspel seksverslaafd? Het zijn lastig te beantwoorden vragen en ieder antwoord blijft vrijwel altijd onderwerp van discussie. Onomstreden is echter dat er grenzen zijn aan de hoeveelheden drank, drugs, eten of seks die je kunt gebruiken. En als er iets kenmerkend is aan alle verslaving, dan is het wel de mateloosheid, het niet kunnen stoppen.
Verslaving is een ziekte van deze tijd. En ook al is het een ziekte, het voorkomen ervan is niet onafhankelijk van de omstandigheden waarin mensen leven. En daar zit ook direct het maatschappelijke aspect van alle verslaving: we leven in een tijd waarin men het in toenemende mate als vanzelfsprekend is gaan beschouwen dat alles domweg beschikbaar is. We kunnen op ieder moment van de dag de meeste van onze behoeften bevredigen. Winkels zijn nog maar zelden gesloten, op internet is zeven keer vierentwintig uur alles te koop. Als de drugs via een dealer te duur worden kun je op internet downloaden hoe je goedkoop je eigen drugs kunt produceren. Cannabisteelt voor eigen gebruik is legitiem en de ingrediënten voor GHB zijn vrij verkrijgbaar.
Dat iemand de ziekte verslaving krijgt is naar ons idee geen gevolg van een weloverwogen keuze. Als je bepaalde risico’s neemt wil dat niet automatisch zeggen dat je voor de nadelige gevolgen kiest. Soms breekt iemand bij het voetballen een been, en dat is een mogelijke complicatie van voetballen. Maar er zijn ongelooflijk veel mensen die voetballen, en maar een heel klein deel van hen breekt ooit een keer zijn been tijdens het spelen. Op dezelfde manier zijn er miljoenen mensen die alcohol consumeren, en de overgrote meerderheid van hen raakt nooit verslaafd. De man of vrouw die dat wel overkomt heeft vaak domweg pech, bijvoorbeeld door een erfelijke kwetsbaarheid. Dat iemand verslaafd raakt moet dan ook vooral niet worden beschouwd als een verwijtbaar iets. Tegelijkertijd betekent dat niet dat je de zieke moet wijzen op zijn eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van de behandeling: het mag dan jouw schuld niet zijn dat je verslaafd bent geraakt, je bent wel zelf verantwoordelijk voor het herstel daarvan. Op een gebroken been moet je niet doorlopen...
Verslaving is een onvervreemdbaar deel van onze samenleving geworden. De meest voorkomende verslavingen, die aan roken (nicotine) en koffie (cafeïne), worden amper als zodanig beschouwd. Roken is slecht voor je gezondheid, en daar kun je het beter niet doen, dat weten we allemaal. Maar dat iemand die ieder uur in de kou of regen aan een sigaret staat te zuigen misschien ook wel ziek is, krijgt weinig aandacht. Nicotine geldt sowieso als een van de meest verslavende stoffen die we kennen, iets dat onder meer blijkt uit het grote aantal mensen dat dagelijks moet roken. Er zijn maar weinig mensen die er in slagen om slechts af en toe te roken.
Ook voor het gebruik van alcohol geldt dat het eerst en vooral wordt gezien als een onschuldige gewoonte. Ongeveer vijfenzeventig procent van de volwassen bevolking drinkt bij tijd en wijle alcohol. In heel veel situaties hoort het er domweg bij en is het eerder vreemd dat je weigert dan dat je ‘gezellig’ meedrinkt. Iedereen die graag een biertje of een glas wijn drinkt en besluit dit eens een maand niet te doen, zal echter verbaasd zijn hoe lastig het is om je als geheelonthouder te gedragen. En daarmee realiseert men zich als het goed is ook hoe lastig het voor een alcoholist moet zijn om helemaal niets meer te drinken. Kijk eens in de agenda voor de komende weken hoeveel bijeenkomsten daar in staan waarbij drank gebruikt wordt. En hoe lastig het gaat worden om bij al die gelegenheden te weigeren alcohol te nuttigen.
Het is een bekend gegeven dat bijna iedere verslaafde de zaken altijd rooskleuriger, of liever gezegd: minder dramatisch, wil doen voorkomen dan feitelijk het geval is. Okay, er wordt af en toe teveel gedronken, maar alles bij elkaar hebben de baas en het gezin er echt niet veel last van. Tot er ontslag volgt vanwege herhaaldelijk ziekteverzuim, met name op maandagochtend.
Het verheimelijken van de hoeveelheden die men gebruikt is een onvervreemdbaar onderdeel van de meeste verslavingen en iedere professional die met verslaafde mensen werkt weet dat. Dat is overigens niet hetzelfde als stiekem gebruiken, waarover het eerder ging. Het komt wel veel naast elkaar voor, om begrijpelijke redenen.
De definitie van verslaving is zoals gezegd vaak onderwerp van discussie. Er bestaan heel strenge regels, waarbij bijvoorbeeld het aantal alcoholische consumpties per dag of week als criterium wordt genomen. Maar er zijn ook veel rekkelijker opvattingen, die uitgaan van duidelijk disfunctioneren ten gevolge van het gebruik alvorens van een verslaving mag worden gesproken.
In het veel gebruikte psychiatrische classificatiesysteem DSM-IV wordt bovendien onderscheid gemaakt tussen misbruik van middelen en afhankelijkheid.
Zo definieert men misbruik als: een patroon van het onaangepast gebruik van een middel dat beperkingen of lijden veroorzaakt. In de afgelopen twaalf maanden is tenminste voldaan aan een van de volgende criteria:
* herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om te voldoen aan verplichtingen op het werk, op school of thuis. Bijvoorbeeld verzuim door het gebruik.
* herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het gevaar met zich meebrengt. Bijvoorbeeld autorijden onder invloed.
* herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie (bijvoorbeeld aanhouding wegens verstoring van de openbare orde in samenhang met het middel).
* voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein, veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel (bijvoorbeeld ruzie met de echtgenoot over de gevolgen van de intoxicatie, vechtpartijen).
De verschijnselen hierboven mogen nooit hebben voldaan aan de criteria van afhankelijkheid van een middel. Middelenafhankelijkheid wordt gediagnosticeerd als drie of meer van de volgende symptomen zich tegelijkertijd voordoen, eveneens binnen een afgesproken periode van twaalf maanden:
*Er is sprake van tolerantie. Dit wil zeggen dat er steeds meer van het verslavende middel nodig is om het gewenste effect te bereiken, of dat steeds minder effect optreedt bij het gebruik van eenzelfde hoeveelheid van het verslavende middel
*Er treden ontwenningsverschijnselen op, specifiek voor het middel waaraan men verslaafd is, of er worden gelijksoortige middelen genomen om de ontwenningsverschijnselen het hoofd te bieden.
*Het middel wordt in steeds grotere hoeveelheden genomen, over een langere tijd dan eigenlijk de bedoeling was.
*Er is de drang om te stoppen met het middel, verschillende (mislukte) pogingen zijn ondernomen om te minderen of helemaal te stoppen.
*Er wordt veel tijd gestoken in het verkrijgen van het middel en/of het gebruiken van het middel.
*Belangrijke sociale activiteiten, werk en/of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het middelengebruik.
*Ook al weet iemand dat het verslavende middel gepaard gaat met fysieke of psychologische aandoeningen of verslechtering daarvan, hij of zij blijft doorgaan met het gebruik van het middel.
In de DSM-IV wordt onderscheid gemaakt tussen middelengebruik dat gepaard gaat ‘met’ of ‘zonder’ lichamelijke afhankelijkheid.
In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is voor de diagnose afhankelijkheid niet vereist dat er sprake is van tolerantie en/of ontwenningsverschijnselen. En zoals gezegd: als er domweg wordt voldaan aan tenminste drie van de bovenstaande criteria wordt mag men de diagnose afhankelijkheid stellen.
In de DSM-IV kan men de zogenaamde gewoonteverslavingen als bijvoorbeeld pathologisch gokken niet onder afhankelijkheid vinden. Men stelt zich op het standpunt dat er altijd een middel nodig is om tot de diagnose afhankelijkheid te komen. Zo hoort men gokverslaving dan te coderen als een stoornis in de impulsbeheersing. Dit is natuurlijk uiterst arbitrair en het is maar zeer de vraag of een volgende editie van het DSM-systeem dit zal laten voortbestaan. Er is in ieder geval niet veel creativiteit vereist om te begrijpen dat een gewoonteverslaving vaak gepaard gaat met verschillende kenmerken van afhankelijkheid, zoals hierboven opgesomd.
Een zeer eenvoudige zelftest die men kan doen om te kijken of er wellicht sprake is van alcoholverslaving, nog altijd de meest voorkomende verslaving waarvoor hulp wordt gezocht, is het invullen van de zogenaamde CAGE-vragenlijst:
- 1) heeft u al overwogen om met drinken te minderen? (Cut down)
- 2) irriteren anderen u met opmerkingen over uw drinkgedrag? (Annoyed)
- 3) voelde u zich ooit schuldig over uw drinkgedrag? (Guilt)
- 4) heeft u vaak alcoholische consumpties nodig om ’s morgens op gang te komen? (Eye opener)
Zucht
Dit begrip dat in de verslavingswereld doorgaans bekend staat als ‘craving(s)’, verwoordt het smachten naar een middel of diverse middelen. Niet als ontwenningsverschijnsel, maar als heftig verlangen.
Er is een brede manier om naar zucht te kijken: het verlangen naar vervoering, verdoving of vergetelheid.
Een meer beperkte visie is degene waarbij zucht wordt gezien als het intense verlangen naar datgene waaraan men is verslaafd.
‘Mijn zucht verspringt. Het ligt een beetje aan de prikkel waarmee ik geconfronteerd wordt. Als mijn moeder een paar uur tegen me aan zeikt, wil ik naar huis om te drinken. Ik heb dan het verlangen om alles te vergeten, mijn woede, onmacht en frustratie met flessen wijn te doven. Op andere momenten kan ik me leeg voelen. Vrij van werk en zonder mensen om me heen. Vooral de middag is dan doelloos en mijn huis bekruipt me. Niets fijner dan op zo’n moment naar de speciaalzaak voor modelbouw te gaan en daar spullen te kopen voor de miniatuurspoorbaan die mijn hele zolder in beslag neemt. Uren kan ik daar doorbrengen. Een huisje, een wagon, nieuwigheidjes. En dan constant uitrekenen wat ik later bij de kassa zal moeten betalen. Als ik daar te lang mee bezig ben, kan ik worden overvallen door een diepe treurnis. Ik weet dan zo goed dat ik een patiënt ben. Meestal zet ik de spullen dan weer terug en koop één artikel om niet voor lul te staan. Soms ben ik roekeloos en flikker alles in mijn mandje, swing door naar de kassa en stap in mijn auto. Daar is de roes meteen weg. Het liefst zet ik de spullen dan onuitgepakt neer op zolder. Meestal ga ik daarna weer drinken om alles weg te slapen.’
Het soort prikkel is hoe dan ook een belangrijke factor. Hoewel veel prikkels ontstaan door stress, negatieve associaties of simpelweg het in aanraking komen met het middel of de activiteit waaraan men is verslaafd (op een feestje zijn waar gebruikt wordt, in de omgeving zijn waar je dealer woont, langs een coffeeshop of slijterij lopen), kan positieve opwinding ook aanleiding zijn tot gebruik of gedrag (bij dit laatste kan gedacht worden aan gameverslaving, seksverslaving, gokverslaving).
Een voorbeeld van een situatie waarbij positieve opwinding de ‘trigger’ is, volgt hieronder. Een jonge acteur die naam heeft gemaakt is nog maar net van zijn cocaïneverslaving afgekickt en gaat de fout in:
‘Omdat ik steeds meer bekendheid geniet, word ik vaak gevraagd voor schnabbels. Een inleidend praatje ergens houden, een rolletje spelen op een feest, een nieuwe zaak openen.
Vorige week moest ik de opening van een discotheek luister bijzetten. Iedereen was heel aardig en hoewel er voldoende cocaïne beschikbaar was, kwam ik niet in de verleiding. De belangstelling voor mijn persoon deed me goed. Een bubbelbad vol waardering. Het herinnerde me aan de roes die ik had ervaren toen ik nog maar net met coke begon en nog geen last had van de bijbehorende depressieve gevoelens die het uiteindelijk steeds meer overnamen. Ik besefte dat ik nu een perfect leven had. Ik was verliefd, maakte carrière, was clean en populair zonder dat het gênant werd. Toen het wat later werd ging ik weg, stapte in mijn auto en reed naar mijn dealer. Ik kocht twee gram en zocht een parkeerplaats om te kunnen gebruiken. Heel vreemd was het. Op het toppunt van mijn geluk wilde ik dat gevoel van vervulling niet alleen vieren, maar ook nog zien te overtreffen. Nog verder gaan. En de macht voelen dat te kunnen. Uiteindelijk werd ik er bijzonder somber van. De coke deed nauwelijks iets en toen ik thuis kwam zag mijn vriendin dat ik had gesnoven. Eerst hadden we nog een woordenwisseling waarbij ik probeerde om te ontkennen wat er was gebeurd en tenslotte gaf ik toe. Zij ging op de bank slapen en ik lag klaarwakker in bed te malen over hoe ik dit weer moest rechtzetten, waarom het nooit genoeg was. Ik voelde me leeg en waardeloos. Angstig ook. Alsof ik gestraft zou worden omdat ik niet dankbaar genoeg was voor de goede dingen in mijn leven. Dacht dat ik alles kon verliezen wat in feite ook zo was.’
Tussen zucht en ontwenning
‘Craving 0.1 hunkering, verlangen, begeerte, zucht, hang.’ (van Dale, Groot woordenboek Engels – Nederlands).
Het Engelse woord ‘craving’ is een begrip in de wereld van de verslavingsproblematiek. Een begrip dat iets ongrijpbaars heeft. De tendens is om de betekenis ervan zoveel mogelijk te koppelen aan de ontwenningsverschijnselen die zich voordoen wanneer iemand zijn verslaving niet tijdig ‘voedt.’
Ontwenningsverschijnselen zijn doorgaans drastischer en dramatischer omdat ze zich zo duidelijk manifesteren in het lichaam. Dit kan variëren van lichte spierspanningen tot en met epileptische aanvallen of zelfs de dood.
Met name bij ontwenning van alcohol en benzodiazepines kunnen zware gebruikers het zich niet permitteren om van het ene op het andere moment radicaal te stoppen. Jaarlijks sterven er nodeloos mensen omdat ze in de waan verkeren dat een sterke wil volstaat om ‘cold turkey’ af te kicken.
Daarnaast kunnen ontwenningsverschijnselen leiden tot depersonalisatie, derealisatie en zelfs psychose.
Wanneer we woorden als ‘dood’ en ‘psychose’ naast elkaar plaatsen wordt de associatie met hunkering of zucht er een die op zijn zachtst gezegd ver gezocht is.
In de hoofdstukken ‘Ontwenning’ en ‘Zucht’ doen we een poging om deze twee begrippen te scheiden. Niet omdat ze twee totaal verschillende fenomenen zijn. Niet om overlap uit te sluiten.
Doel is eerder om inzichtelijk te maken dat er grote verschillen zijn tussen het hunkeren naar iets omdat ons lichaam tijdens onthouding van dat ‘iets’ het steeds meer begint uit te schreeuwen én het smachten naar iets anders omdat we de roes van vergetelheid, macht of geheugenverlies willen ervaren.
Het is belangrijk dat we tot meer bewustzijn uitnodigen als het gaat om het ontstaan van verslavingsgericht destructief gedrag. Met andere woorden: hoe ziet de optelsom van je ‘craving’ er uit?
Begint je zucht bij de eerste, haast onmerkbare signalen van ontwenning of eerder wanneer je iets ziet, hoort of ruikt dat je herinnert aan de zoete tijden van je roes. Door jezelf te leren kennen, door de verschillende componenten van je ‘craving’ als afzonderlijke aspecten te gaan zien, kun je er meer greep op krijgen.
Waar we toe aan willen zetten is dat de verslaafde mens steeds meer focus krijgt op wat er voorafgaand aan, tijdens en na de bevrediging van de zucht gebeurt op rationeel, emotioneel en lichamelijk niveau.
Natuurlijk vloeien ontwenningsverschijnselen en associatief verlangen vaak samen. Net zo vaak, echter, is er slechts een van de twee aan het woord. Afzonderlijk zijn ze te elimineren, maar wanneer ze samen tot mayonaise verworden kunnen we er niets meer van maken dan dat.
Ontwenning
Het heeft voor iedere gebruiker een andere gedaante, het ontwenningsspook. Hoe het er uitziet is afhankelijk van zeer uiteenlopende factoren. Het middel en de hoeveelheid ervan die werden gebruikt natuurlijk. De lichamelijke en psychische conditie van de gebruiker, het karakter en de erfelijke aanleg. Maar ook de omstandigheden waaronder wordt afgekickt: thuis of in een kliniek, alleen of in gezelschap van vertrouwde mensen. En de motivatie om met het gebruik te stoppen is een factor van belang: bijt je je door de ergste pijn heen of is die pijn juist een excuus om terug te vallen in gebruik?
Naast het ontwennen speelt ook de zucht naar het verslavende middel een grote rol in de uiteindelijke uitkomst van een afkickpoging. Er is een wezenlijk verschil tussen ontwenning en zucht, zoals ook uit het volgende relaas duidelijk wordt:
‘Ik dacht dat ik voor de beste begeleiding had gekozen. In het voortraject moest ik mijn gebruik van tranquillizers drastisch afbouwen. En ik moest er voor oppassen dat mijn hersenen niet zo van streek raakten dat ik een epileptisch insult zou krijgen. Om dat tegen te gaan werd ik preventief ingesteld op twee verschillende anti-epileptica: gabapentine (Neurontin) en valproinezuur (Depakine). Daarnaast kreeg ik ook nog de pijnstiller codeïne (een stof die op morfine lijkt). Gewend als ik was aan de hoge doseringen van benzodiazepines (de kalmerende middelen waar ik aan verslaafd was) merkte ik niets van de nieuwe pillen en capsules. Althans, dat was mijn indruk.
Wanneer je met je arm langs iets schuurt en je doet dat traag en voorzichtig, merk je aanvankelijk niets. Hoe langer je echter doorgaat, hoe meer de huid geïrriteerd raakt. Je kunt deze eenvoudige actie doorvoeren tot het punt waarop je bezwijkt onder de pijn.
Zo voelde het ontwennen van de benzodiazepines voor mij aan. Alsof mijn hoofd langzaam werd uitgeboord en ik laagje voor laagje minder greep kreeg op de verschijnselen die dat met zich meebracht. De eerste signalen van mijn ontwenning waren toenemende uitputting afgewisseld met heldere, energieke momenten, een verhoogde zintuiglijke gevoeligheid (met name voor licht en geluid) en emotionele labiliteit. Vooral dat laatste was voor mij moeilijk te bevatten. Ik dacht eerst nog dat het alledaagse omstandigheden waren die me ergerden en het duurde even voordat ik besefte dat ik me uiterst kwetsbaar voelde. Een verkeerd woord kon me verdrietig of angstig maken. Het was moeilijk om dat van me af te schudden.
In het vliegtuig op weg naar de kliniek liep het zweet in straaltjes van mijn hoofd af. Een vriendelijke stewardess dacht dat ik vliegangst had en praatte kalmerend op me in. Tijdens de gehele ontwenning is er geen moment geweest dat ik vrij was van schaamte. Mijn façade verliezen voelde aan als regelrechte levensbedreiging.
Ik dacht dat ik voorbereid was . Beelden uit ‘Trainspotting’ en vergelijkbare films trokken voorbij in mijn fantasie. Feitelijk had ik geen notie van de verschrikkingen die zich zouden opstapelen. Ontwennen is een bijzonder persoonlijke trip, een reis die mij voerde naar gebieden die me doodsbang maakten. Daar niet meer uit terug te keren was een angst. Maar ook angst om gek te worden, dood te gaan.
De arts had mij beloofd dat ik hem ’s nachts mocht bellen als ik het niet meer hield. Van het moment dat ik de kliniek in was gegaan, kreeg ik het middel waaraan ik was verslaafd niet meer. Een operatie zonder verdoving. Om vier uur ’s nachts liet ik hem bellen. Ik kreeg uiteindelijk drie injecties met tussenpozen van 20 minuten. Er trad geen enkel verschil op. Ik kon me nauwelijks bewegen, mijn hart sloeg uit mijn keel en in al mijn roerloosheid probeerde ik de razende angsten in mij te sussen. Ook de tweede injectie bracht niets teweeg, behalve dan dat mijn hart steeds sneller ging slaan. Volgens het verplegend personeel had ik als een os moeten slapen. Ze begrepen er niets van. De derde injectie heb ik geweigerd. Ik telde de minuten tot de ochtend kwam, de geluiden van een ontwakend hospitaal. Met mijn gebalde linker vuist zat ik op de rand van mijn bed. Door die houding had ik de illusie dat ik iets van de druk van mijn hart haalde. Dat de druk van de ontploffingen in de boezems afnam door ze ruimte te geven in de aderen die naar mijn vuist leidden. De vuist was de kramp die ik op mijzelf had. Niet loslaten, waakzaam blijven. De dood en de waanzin konden ieder moment toeslaan.
Door de codeïne voelde mijn lichaam krachteloos en loodzwaar aan. Bewegen was een opgave waarbij ik moest worden ondersteund om niet gestrekt te gaan. Eten en drinken ging niet. Ik had moeite met slikken en mijn lichaam begon op te zwellen. Al twee dagen had ik niet geplast. De arts vond dat niet verontrustend.
Ik was een en al kramp, verstijfde spiergroepen. De kramp leek zich te verplaatsen. Van mijn zonnevlecht naar mijn onderarmen, van mijn nek naar mijn schouders, mijn dijbenen naar mijn kuiten. Trillingen in mijn benen en armen, schokken door mijn hele lijf.
Als ik in slaap begon te vallen volgde mijn lichaam een patroon van stuiptrekkingen. Eerst in mijn linkerbeen, dan mijn rechterarm, dan mijn borstspieren. Als de slaap kwam – een zwart gat dat met grote snelheid naderde – was ik onmiddellijk weg. Heel even maar. Er volgde een soort onweer in mijn hoofd. Lichtflitsen en donderslagen. Ik schrok daar steeds van wakker en durfde mijn ogen niet meer dicht te doen.
’s Nachts kreeg ik een paar pillen die me een uur slaap bezorgden. Ik had wel knallen in mijn hoofd, maar nu verder weg. Na het uur slapen was mijn bed drijfnat van het zweet, Ik moest voor de eerste keer plassen en op het toilet was het water fluoriderend paars en de tegels neonblauw. Ik dacht dat ik op een dakterras stond en urineerde in een plantenbak. Ik schaamde me dat ik iemands persoonlijke ruimte bevuilde. Eenmaal uit de badkamer deed ik er enige tijd over om mijn bed terug te vinden. Ik was de weg kwijt.
Muziek gonsde constant door mijn kamer. ‘Wishing well’ van Terence Trent d’Arby. Dat loopje op de synthesizer bleef maar naklinken. Urenlang ging het door. Niemand anders hoorde het.
Tijdens de volgende nacht schrok ik wakker en dacht dat ik naar mijn oude huis moest. Het huis waar ik dertig jaar eerder had gewoond en waar ik zonder begeleiding was afgekickt van de alcohol. Hoewel ik wist dat ik in een buitenlandse kliniek verbleef, had ik tegelijk het gevoel dat ik in mijn geboorteplaats was.
De arts legde me de volgende morgen uit dat mijn hersenen tijdens het afkickproces waar ik nu doorheen ging, een referentiepunt zochten in het verleden. Mijn alcoholisme van destijds.
Een ander bevreemdend aspect was dat ik mijn persoonlijke bagage herkende als de mijne, maar er geen enkele binding mee had. Alsof ik er nooit iets van had gebruikt.
Eenmaal terug in Nederland kon ik geen bezoek verdragen. Alsof de mensen dwars door me heen gingen. Dit is in een notendop wat wordt omschreven als het ‘post withdrawal syndrome’ (post-ontwenning-syndroom). In mijn nachtkastje stonden doosjes vol slaappillen. Het deed me niets. Mijn motivatie was nog steeds dezelfde. Ik wilde er van af, had absoluut geen verlangen naar de benzodiazepines.‘ Voor mij het meest duidelijke verschil tussen ‘craving’ (snakken naar het middel of de gewoonte) en ‘ontwenning’.